PET-CTのお申し込み

PET-CTのお申し込みについて

検査お申し込みの各医療機関の先生方へ

1まず、下記の書類をダウンロードしてください。

※[1]の「PET-CT診療情報提供書」は、印刷の上、必要事項を記載されるか、Word形式の場合はご入力の上、印刷ください。

※[2]の「PET-CT検査について（患者用）」は、印刷の上、あとで患者さんに説明書・予約票としてお渡しください。

※[3]の「PET-CTご依頼の先生方へ（主治医用）」は、主に本ページと同様の内容が記載されており、検査の都度印刷する必要はありませんが、よくお読みの上、ご理解いただければ幸いです。

2[1]の「PET-CT診療情報提供書」に必要事項をご記入ください。

PET-CT検査には、保険適用に様々な制限があり、わかりにくかったり、忘れたりしがちなことも多くあります。つきましては、以下にポイントを記しますので、ご確認の上、ご依頼いただきますよう、よろしくお願い申し上げます。

現時点では、以下の要件を満たす場合に、保険適用となります。該当しない場合は自由診療扱いとなり、全額自己負担となります。（金額等は下記の如くです。）よくご確認の上、お申し込みくださいますよう、よろしくお願い申し上げます。

なお、PET-CT検査か、PET検査単独か、という要件に関しては、当方にご一任ください。
また、同一月内にガリウムシンチグラフィが行われている場合は、保険適用とはなりませんので、ご注意ください。

PET-CT、PET検査保険適応外の場合、自由診療（全額自己負担）での検査をお受け致します。

です。なお、これはシステム化されたいわゆる健診やドックといったものではなく、あくまでも全額自己負担での検査として行っています。

3患者様へご説明ください

本Webページや、[2]の「PET-CT検査について（患者用）」、[3]の「PET-CTご依頼の先生方へ（主治医用）」をご参照しつつ、患者ご本人やご家族にご説明ください。

[2]の「PET-CT検査について（患者用）」は、ご説明が終わった後、患者さんにお渡しください。

説明項目

1. 予約日時に忘れずに来院すること、もし都合が悪くなって来院できなくなった際はすぐに病院に連絡すること、もし連絡なしに来院されなかった場合には無駄になった薬剤の費用を負担していただく場合もあること、をご説明願います。
2. 検査前は、最低でも４時間以上は絶食必要です。その点を充分にご説明ください。※
3. 水負荷のため、検査時に飲用水500ml（ペットボトルのミネラルウォーターなど）を持参していただけますよう、お話しください。
4. 検査前の運動は控えていただきますよう、ご説明ください。
5. 検査当日の流れは、以下の通りです。
   • 検査予約時間の30分前来院。受付後、放射線科外来へ、次に核医学検査室へ。
     （放射線科が初めての場合、新患の受付の後、放射線科外来へ。）
   • 検査前に、問診や、血糖値確認のための採血を行う場合あり。
   • 検査着に更衣の後、薬剤を静注。また、飲水負荷あり。
   • 静注後約１時間は安静必要。
     (安静時間注の食事や、運動や読書、テレビや音楽などの鑑賞は不可。）
   • 検査前に排尿。
   • 撮像（30分前後）。（時間をおいて再度写真を撮ることもあり。）
   • 会計後、帰宅。検査後は、食事や運動の制限はなし。
6. 料金（検査の総額で約10万円、保険適用3割で3万円前後、自由診療ではPET-CTで101,520円、PETで89,640円）についてもご説明ください。
7. 予約時間より遅れて来院された場合、絶食を忘れた場合、血糖コントロールが不良で検査時の血糖値が高すぎる場合、検査中止となることがあります。
8. 交通事情による薬剤輸送の障害などによる検査時間の遅れ、延期、中止もあり得ます。
9. 他の方の無用な被曝防止のため、当日は外来の診察や、他の検査はできません。
10. 検査の終了の当日は、妊婦や乳幼児との接触は、できるだけ避ける必要があります。また授乳中の方 は、検査終了の当日は授乳できません。検査の翌日は普段通りでもさしつかえありません。

4以下の事項についてご確認ください

1. ※糖尿病で空腹時血糖値が200mg/dl以上の場合、検査できません。その場合、検査時に200mg/dl以下になるように、管理をお願い申し上げます。
   ただし、検査前のインスリン投与は避けてください。
   また糖分を含む点滴を行っている場合、検査前6時間以上はそれをやめるか、糖分を含まないものに変更してください。
2. ストレッチャー移動の方、検査時の鎮静や介助が必要な方は、原則として検査できません。ご了承ください。
3. CT、MRIなどの画像検査のフィルム、データ（CD-Rなど）も持参させていただけますよう、お願い申し上げます。

5同意書のご署名をお願いいたします

患者さんに検査についてご説明し、承諾されましたら、①の「PET-CT診療情報提供書」の最後にあります【検査同意署名欄】に、先生のご署名と、ご本人のご署名、もしご本人が署名出来ないようでしたら代諾者のご署名と続柄、及び同意取得の日付を記載してください。

6検査のお申し込み、予約は、以下の通りです。

電話にて予約をお受けしております。

1. 予定の変更、キャンセルがありましたら、速やかに放射線科外来までご連絡ください。
2. 当院ではサイクロトロンは保有しておらず、薬剤は全てメーカーからのデリバリーによるもので、院内製造は行っていないため、至急の検査には対応できません。
3. また、同じ理由で、必ずしもご希望の日時に検査できるとは限りません。その際はなにとぞご了承ください。

7「診療情報提供書」のコピーをお取りください。

「診療情報提供書」は、検査日時に患者さんに持参させてください。なお、貴施設の控えを一部お取りの上、保存ください。

今後、保険適用の変更、診療報酬の改定など、上記の内容が異なってくることもあります。
他、何か疑問な点がございましたら、弘前大学医学部附属病院放射線科までお問い合わせください。
ありがとうございました。